ATENCIÓN PRIMARIA, ACCIÓN COMUNITARIA Y DESEMPODERAMIENTO

El trabajo profesional en atención primaria (de salud y de servicios sociales) enfrenta un gran reto si quiere potenciarse y desarrollar el rol que puede llegar a jugar, y si quiere demostrar su importancia y significación en la sociedad contemporánea: la acción de grupo será la clave en el futuro y de su potenciación dependerá que en el futuro nuestros actuales sistemas sanitario y de servicios sociales tengan una orientación comunitaria para cuidar la salud de las personas. Salud concebida como “aquella manera de vivir solidaria, autónoma y gozosa”: la definición que tan acertada y sencillamente formuló el equipo de Jordi Gol, hace cuarenta años.

Sólo si somos capaces como profesionales de lograr que la gente se ayude a sí misma -y esto sólo puede hacerse a través del grupo y el apoyo social que éste genera-, actuando como catalizadores del proceso, estimulando y asesorando, nunca sustituyendo la acción de las propias personas, haremos que el trabajo comunitario en el ámbito sanitario y de servicios sociales tenga sentido. No podemos conformamos con ser meros proveedores o intermediarios de servicios y prestaciones (sean sanitarias o sociales), la atención primaria no va de eso.

No puede haber empoderamiento sin desempoderamiento

Con esta afirmación aparentemente paradójica, me refiero a la necesaria (e indefectible) transferencia de poder que todo proceso de verdadero empoderamiento conlleva. Empoderarse implica dotarse de poder, apoderarse, fortalecerse frente a otro u otros. Significa sentirse y ser capaz de actuar como sujeto protagonista de la propia vida, individual y colectivamente. Y eso, en un contexto o situación donde unos tienen el poder y otros no lo tienen, que éstos últimos se empoderen en un proceso participativo y comunitario, sólo puede significar y conllevar que quienes hasta entonces habían detentado el poder de decidir sobre los demás, pierdan parte de dicho poder. Sin transferencia o traspaso de poder no hay verdadero empoderamiento, puede haber paternalismo, pero no empoderamiento. Por ejemplo, si yo como profesora tengo un poder sobre mis estudiantes, para que ellos se empoderen, yo, necesariamente, he de renunciar o ceder parte de ese poder. Ellos no pueden empoderarse frente a mí mientras yo conserve intacto mi poder sobre ellos. Pues en el ámbito político, social o sanitario ha de ocurrir otro tanto: es necesario que quién (o quiénes) detentan el poder disminuyan el mismo a favor de quienes no tienen tanto poder, para que éstos se empoderen. Lo demás, como dirían en Argentina, son milongas.

Yo sigo constatando fácilmente una tendencia al conservadurismo del poder y del prestigio por parte del personal sanitario (y fundamentalmente de los médicos) y del personal de servicios sociales. Todo ello no expresa sino el modelo hegemónico, que margina o integra sólo parcialmente el componente participativo de la estrategia de Atención Primaria. Y, de hecho, una de las dificultades inconscientes más fuertes del personal sanitario, social frente a la participación, que aparece en todos los discursos en los estudios cualitativos que he realizado, es el temor frente a esa “pérdida de poder”. Porque promover la salud comunitaria mediante procesos de acción participativa, no es otra cosa que pensar en común, valorar en común, planear en común, decidir en común y actuar juntos los sanitarios y la gente (que tiene sus propios saberes), en un proceso no asimétrico ni jerarquizado: y esto supone que quien detenta el poder de diagnosticar, prescribir, disciplinar (en el sentido foucaultiano del término), controlar y vigilar, lo pierda (se desempodere) para que las personas puedan ser dueñas de sus propias vidas y decidir colectivamente (incluyendo al personal sanitario y social, pero como acompañantes con otros saberes, no como responsables únicos de la toma de decisiones).

El concepto de fortalecimiento o «empowerment” es un constructo de carácter práctico que puede servir de encuadre y referencia a la intervención y participación comunitaria. Este concepto tiene una importancia central como calidad fundamental de la relación interactiva entre el individuo y su entorno comunitario. Se trata del proceso o mecanismo a través del cual las personas, organizaciones o comunidades adquieren control o dominio sobre asuntos de interés que le son propios. Se refiere, por tanto, al proceso de adquisición de esa habilidad o la capacidad de dominio y control. Capacidad que se requiere a dos niveles: individual (capacidad de autodeterminación personal) y, social (capacidad de participación y determinación social a través de estructuras sociales intermedias). De acuerdo con este planteamiento, el desarrollo de este proceso implicaría, como mínimo, potenciar, apoyar y fomentar esas estructuras; tratando de avanzar hacia una posición de desarrollo de la acción a través de ellas. Esto, sin duda, choca frontalmente con las concepciones y el ejercicio del poder político, sanitario y sociosanitario en la actualidad.

Sin embargo, toda acción que trate de impulsar la participación comunitaria debe hacerse comprendiendo que, ante todo, no puede haber participación sin transferencia, traspaso o dotación de poder a las personas que se quiere hacer participar. En caso contrario, se trataría de un «encubrimiento» bajo discurso participativo, de políticas y prácticas de ejercicio autoritario del poder (ya sea en sus formas más abiertas o más manipuladoras).